沧州市消费者协会

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保险条款要看清 字字句句需辨明
沧州市消费者协会

【案情简介】

山东省德州市宁津县的陈女士4年前购买某保险公司推出的某险种套餐,如今第一次按保险条款要求赔付时就被该保险公司拒绝。2014年6月,消费者花500元购买了一种保险套餐。2018年9月17日,她在医院做了视网膜脱落修复手术,花去3000多元。出院后,陈女士根据所买险种的规定,要求保险公司赔付2500元。但保险公司却以赔付条款的规定:“视网膜及玻璃体手术属于赔付等级第6等,投保人必须做全以上两种手术,才能享受此赔付。”为由拒绝赔付。陈女士当即傻眼了,保险条款中一个“及”字,居然是别有用心。协商无果后,投诉到山东省德州市宁津县消费者协会(以下简称“宁津县消协”),请求帮助协调。

【处理过程及结果】

接到投诉后,宁津县消协立即对此事进行了调查核实,认定该保险公司订立的这种条款,是故意运用模糊概念,给消费者造成一种赔付假象来欺骗投保人。宁津县消协认为:该保险公司订立的这种模糊条款,属于明显的不平等格式合同。根据我国《消费者权益保护法》第二十六条之规定:“经营者不得以格式条款、通知、声明、店堂告示等方式,作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除经营者责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定,不得利用格式条款并供助技术手段限制交易。格式条款、通知、声明、店堂告示等含有前款所列内容的,其内容无效。”所以投保人完全可以用法律来维护自己的合法权益,要求保险公司依据保险条款赔付2500元住院补贴。经宁津县消协调解,该保险公司同意赔付陈女士2500元住院补贴,并且重新与其签订保险合同。

【案例评析】

根据我国《合同法》第四十一条之规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”简单的说,就是合同双方对合同条款有着两种或两种以上的解释时,应该遵照不利于合同制定方的解释。我国《消费者权益保护法》第四十四条规定:“经营者提供商品或者服务,造成消费者财产损害的,应当按照法律规定或者当事人约定承担修理、重作、更换、退货、补足商品数量、退还货款和服务费用或者赔偿损失等民事责任。”此外该法第十六条规定:“经营者向消费者提供商品或者服务,应当依照本法和其他有关法律、法规的规定履行义务。经营者和消费者有约定的,应当按照约定履行义务,但双方的约定不得违背法律、法规的规定。经营者向消费者提供商品或者服务,应当恪守社会公德,诚信经营,保障消费者的合法权益;不得设定不公平、不合理的交易条件,不得强制交易。”本案中,保险公司在与被保险人签订合同的时候,并没有本着诚实信用的原则对保险合同的相应条款进行解释说明,而是采用模糊的字样来蒙骗被保险人,并且企图用这种方式排除对方权利,牟取不正当利益,这显然也是违反诚实守信的交易原则,所以投保人要求保险公司赔付2500元住院补贴是正当合理的。

在此,宁津县消协提醒广大消费者:一、签订保险合同要看清条款,字句要弄明白,如理解不通,请咨询法律专家;二、双方因合同产生纠纷,双方自愿将该争议提交仲裁委员会仲裁解决的,仲裁裁决结果对双方均有约束力。

案例提供:山东省德州市宁津县消费者协会